miércoles, 11 de julio de 2012

Personalidad del paciente Diabético y Diagnóstico

Para Garay (2009), las reacciones psicológicas a la Diabetes Mellitus (DM) han sido objeto de interés desde principios del siglo XX. Las primeras nvestigaciones intentaban encontrar características específicas en quien padece la enfermedad. Surge entonces el mito de la "personalidad del diabético" con la esperanza de encontrar una personalidad específica que implicara un alto riesgo de padecer diabetes y que ofreciera por tanto la posibilidad de prevenirla modificando dichas características. Es por ésto que las investigaciones más recientes se centran más en el funcionamiento dinámico de las reacciones psicológicas y sodales a la DM. (Garay, 2009).


En relación con los trastornos asociados a la enfermedad hay que considerar que la diabetes mellitus es una enfermedad crónica, cuyo tratamiento requiere llevar una dieta rigurosa, automonitoreo de los niveles de glicemia 4 veces al día, ejercicio físico y medicamento, esto requiere un reajuste en el estilo de vida del paciente. Por esta razón Portilla (1991) no dice que requieren atención psicológica los siguientes:

Pacientes de Reciente Debut (Comienzo). El debut o comienzo de la enfermedad puede constituir en la mayoría de los casos una etapa crítica. La persona se enfrenta sin esperarlo y por tanto sin estar preparada para ello a una enfermedad crónica que desajusta toda su vida y que impone un régimen riguroso de tratamiento, que debe cumplir diariamente y para lo cual no basta con tomar o inyectarse el medicamento en un momento del día, sino que debe reajustar toda la actividad diaria, a las nuevas demandas que la enfermedad le impone.
La atención psicológica para resolver la problemática de esta fase puede valorar algunos de los siguientes recursos:
-Ejercicios de relajación para disminuir la ansiedad.
-Psicoterapia de apoyo para ayudar a su reafirmación.
-Técnicas de reestructuración cognitiva que permitan rectificar las ideas, juicios y conceptos establecidos por el paciente pero erróneos total o parcialmente. Estas técnicas pueden desarrollarse individualmente o en grupos.

Pacientes Descompensados Metabolicamente por Razones de Indole Psicológica Predominantemente: El control metabólico del paciente diabético es un fenómeno multicausal en el que intervienen entre otros la dieta, la presencia de focos sépticos y las situaciones de estrés a que puede estar sometido el paciente. Estas causas de descompensación pueden aparecer independientemente unas de otras o combinadas, lo que es más frecuente.
El estrés emocional por sí mismo constituye en muchas ocasiones el motivo que justifica el descontrol. La aparición de eventos vitales que demandan un reajuste psicológico se encuentran entre estas causas. Los conflictos y tensiones vivenciadas por el paciente en el ámbito personal, familiar, laboral, para los que no tiene una solución adecuada y que afectan su estabilidad constituyen con frecuencia motivo de consulta e ingreso por provocar descompensación de la DM.

Pacientes con Dificultades de Adaptación a la Enfermedad. Por las características de la enfermedad y su tratamiento es frecuente encontrar pacientes que no se adaptan y que por tanto no aceptan su condición de diabéticos. La inadaptación puede observarse tanto en la esfera personal como social.
En el primer caso se encuentran aquellos pacientes que se niegan a cumplir algunos aspectos del tratamiento, siendo muy frecuentes los casos que temen al uso de la insulina como medicamento o a la acción mecánica de la inyección en sí misma. Ante esta situación la técnica de desensibilización sistemática suele ser un medio eficaz, así como la terapia cognitiva, pudiendo combinarse ambas, lo cual se decidid de acuerdo al caso en cuestión.


Epidemiologia
La prevalencia es variable en distintas comunidades, siendo muy alta en algunos grupos étnicos como indígenas norte americanos y polinésicos (Ej: indígenas norteamericanos Pima: 25% presentan DM tipo 2). (Portilla, 1991)
En Chile, se estima que la prevalencia de Diabetes alcanza al 1.2% de la población general (1970) y a 6.3% de la población mayor de 17 años (2003). Sin embargo hay diferencias notorias con la edad. La prevalencia es baja en niños: 0,024% (fundamentalmente DM tipo 1), elevándose en forma notoria en mayores de 40 años, cuando se hace más frecuente la DM tipo 2. Si en los adultos mayores de 40 años la Diabetes tiene una prevalencia del orden del 6%, la de intolerantes a la glucosa se estima en 15%.
El 90% de los diabéticos son tipo 2, un 8% tipo 1, y el resto son de clasificación imprecisa o son secundarias a otras patologías. La gran mayoría de los diabéticos son tipo 2 obesos.
En cuanto a la edad la DM tipo 2 es rara en menores de 40 años y su prevalencia aumenta progresivamente con la edad. En la población de Framingham, la prevalencia de DM conocida en mayores de 65 años es de alrededor del 12,5%. Este aumento de la prevalencia con la edad se atribuye a la paulatina disminución de la secreción de las células b pancreáticas y al aumento de la resistencia periférica a la insulina.
Hay grandes diferencias geográficas y étnicas en la prevalencia de la DM tipo 2. Estas diferencias se mantienen pese a cambios del estilo de vida por emigración, lo que sugiere que puedan existir bases genéticas que influyan en la patogenia de la enfermedad. Un ejemplo de la diferente prevalencia de diabetes en etnias distintas queda ilustrado en las diapositivas disponibles en el CD adjunto.
La obesidad es el factor de riesgo de mayor relevancia en el desarrollo de DM tipo 2. Diversos estudios epidemiológicos demuestran que aproximadamente un 80% de los diabéticos tipo 2 son obesos en el momento del diagnóstico. La incidencia de DM en los individuos obesos es de 3 a 4 veces mayor que en los individuos delgados. En personas obesas existe un riesgo progresivo de desarrollar diabetes a medida que aumenta el IMC. Las personas con un IMC > 27,9 tienen un riesgo siete veces superior de llegar a ser diabéticos en algún momento. El incremento de peso en edad adulta se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar DM tipo 2. La disminución de peso, aunque sea moderada, se asocia a una mejoría de la esperanza de vida en los pacientes con DM tipo 2.

Diagnostico
Por definición se considera diabético a aquella persona que cumpla los requisitos que exponemos a continuación. Estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un día distinto excepto que el paciente presente una hiperglucemia con descompensación metabólica aguda:
1. Síntomas clásicos de DM y una glucosa plasmática casual mayor o igual a 200 mg/dl. Hiperglucemia casual se define como la que aparece en cualquier momento del día sin considerar el tiempo desde la última comida. Los síntomas clásicos incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso.
2.- Glucemia plasmática basal mayor o igual a 126 mg/dl. La glucemia plasmática basal se define como aquella que se realiza con ausencia de ingesta calórica de al menos ocho horas.
3.- Resultado del test de tolerancia oral de glucosa con 75 g de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl. El test debe realizarse según describe la Organización Mundial de la Salud, utilizando 75 g de glucosa disueltos en 400 ml de agua. Este criterio no está recomendado para el uso clínico rutinario.

Existen unos estadios previos al diagnóstico de diabetes en los que las cifras de glucemia basal están alteradas generalmente como resultado de un estado de insulinoresistencia inicial. Se engloban en la categoría de homeostasis alterada a la glucosa. Estos pacientes suelen ser obesos, tienen un mayor riesgo de desarrollar DM que la población general y un mayor riesgo de complicaciones macrovasculares. No suelen presentar alteraciones microvasculares. Distinguimos dos formas clínicas:
1.- Glucemia basal alterada: La presentan aquellos pacientes cuya glucemia está entre 100 y 125 mg/dl
2.- Intolerancia a la glucosa: La presentan aquellos pacientes que, tras un test de tolerancia oral a la glucosa presentan glucemia basal inferior a 126 mg/dl y glucemia a las dos horas de la sobrecarga entre 140 y 199 mg/dl.

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